เครื่อง CPAP เบิกประกันสังคมได้ไหม? สรุปสิทธิและขั้นตอนปี 2569

อัปเดตล่าสุด:

เจ้าหน้าที่โรงพยาบาลให้คำแนะนำเรื่องขั้นตอนเบิกเครื่อง CPAP ตามสิทธิประกันสังคม

เบิกได้ แต่ต้องทำผ่านโรงพยาบาลตามสิทธิ ไม่ใช่ซื้อเครื่องเองก่อนแล้วค่อยนำใบเสร็จไปเบิก และไม่ใช่การนำวงเงิน 20,000 บาทไปใช้เป็นส่วนลดที่ร้านทั่วไป ผู้ประกันตนต้องผ่านการประเมิน ตรวจการนอนหลับ เข้าเกณฑ์ทางการแพทย์ และทดลองใช้เครื่องตามประกาศที่มีผลตั้งแต่ 30 กรกฎาคม 2569.[2]

สรุปเร็ว: ประกันสังคมจ่ายอะไร และต้องเริ่มที่ไหน

  • ใครใช้สิทธิได้: ผู้ประกันตนมาตรา 33 และมาตรา 39 ที่สถานะสิทธิยังใช้งานได้ และส่งเงินสมทบมาแล้วอย่างน้อย 3 เดือน ภายใน 15 เดือนก่อนเดือนที่เข้ารับบริการ และต้องผ่านเกณฑ์ทางการแพทย์ด้วย.[5,6]
  • เริ่มที่ไหน: โรงพยาบาลตามสิทธิ เพื่อให้แพทย์ประเมิน แล้ววางแผนการตรวจหรือส่งต่อ.[2]
  • Sleep Test: ชนิดที่ 1 มีเจ้าหน้าที่เฝ้าติดตามตลอดการตรวจ จ่ายตามจริงไม่เกิน 7,000 บาท ส่วนชนิดที่ 2 ตรวจวัดค่าเหมือนชนิดที่ 1 แต่ไม่มีเจ้าหน้าที่เฝ้าติดตาม จ่ายตามจริงไม่เกิน 6,000 บาท.[2]
  • เครื่อง PAP: จ่ายผ่านขั้นตอนของโรงพยาบาล ชุดละ 20,000 บาท โดย 1 ชุดประกอบด้วยเครื่อง หน้ากาก ท่อต่อ และอุปกรณ์ที่เกี่ยวข้องพร้อมใช้งาน.[2]
  • หน้ากาก PAP: อัตรา ชิ้นละ 4,000 บาท ส่วนเงื่อนไขการเบิกหน้ากากทดแทนตั้งแต่ครั้งที่ 2 เป็นต้นไป ดูรายละเอียดได้ในหัวข้อด้านล่าง.[2]

ส่วนผู้ประกันตนมาตรา 40 ใช้สิทธิรักษาพยาบาลเดิมของตน เช่น หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) จึงไม่ควรเข้าใจว่าสิทธิ PAP ในบทความนี้เป็นสิทธิค่ารักษาของมาตรา 40.[7]

อย่าซื้อเครื่องล่วงหน้าเพราะคาดว่าจะเบิกได้ ประกาศกำหนดให้โรงพยาบาลตามสิทธิเป็นผู้วินิจฉัยและจัดหาเครื่อง หรือส่งต่อเมื่อเกินศักยภาพ.[2]

เส้นทางใช้สิทธิประกันสังคมสำหรับเครื่อง PAP เริ่มที่โรงพยาบาลตามสิทธิ หากผลตรวจและการประเมินเข้าเกณฑ์จึงทดลอง PAP ตามระยะเวลาที่โรงพยาบาลยืนยัน และเมื่อผ่านเกณฑ์ให้โรงพยาบาลจัดหาหรือประสานส่งต่อ
เริ่มที่โรงพยาบาลตามสิทธิ และอย่าซื้อเครื่องล่วงหน้าเพราะคาดว่าจะเบิกได้

เกณฑ์รับเครื่องและหน้ากาก PAP/CPAP

คำว่า PAP ในประกาศใหม่ครอบคลุมเครื่องแรงดันบวกแบบ 1 ระดับ, 2 ระดับ หรือแบบอัตโนมัติตามคุณสมบัติที่กำหนด ส่วน CPAP เป็นคำที่คนทั่วไปใช้เรียกกันบ่อย การขอรับตามเกณฑ์ด้านล่างทั้งหมดต้องทำผ่านโรงพยาบาลตามสิทธิ ไม่ใช่ซื้อเครื่องหรือหน้ากากเองก่อนแล้วนำมาเบิก.[2]

เกณฑ์รับเครื่อง PAP/CPAP เครื่องแรก

การรับเครื่อง PAP/CPAP เครื่องแรกไม่ได้ดูแค่ค่า AHI แต่ต้องเข้าเงื่อนไขครบทุกข้อต่อไปนี้.[2]

  1. แพทย์ประเมินแล้วว่าการรักษาโดยไม่ผ่าตัด (ในประกาศเรียกว่า “วิธีอนุรักษ์”) ไม่ได้ผล หรือไม่สามารถแก้ไขด้วยการผ่าตัดที่ไม่ซับซ้อน หรือผ่าตัดแล้วแต่ไม่ได้ผล
  2. มีผลตรวจการนอนหลับและรายงานผล
  3. เข้าเกณฑ์ความรุนแรงข้อใดข้อหนึ่ง
    • AHI ≥30 ครั้งต่อชั่วโมง หรือ
    • AHI 15–29 ครั้งต่อชั่วโมง และมีอย่างน้อยหนึ่งภาวะตามประกาศ ได้แก่ โรคหลอดเลือดสมอง กล้ามเนื้อหัวใจตาย ภาวะหัวใจล้มเหลว หรือความดันโลหิตสูงที่ดื้อต่อการรักษา (ความดันตั้งแต่ 140/90 มม.ปรอท ขณะใช้ยาลดความดันอย่างน้อย 3 กลุ่ม)
  4. ทดลองใช้ PAP อย่างน้อย 1 หรือ 2 สัปดาห์ ตามระยะเวลาที่โรงพยาบาลยืนยันก่อนเริ่มทดลอง และมีรายงานการใช้เฉลี่ยอย่างน้อย 4 ชั่วโมงต่อคืน โดยคำนวณรวมทุกคืนในช่วงทดลอง

ประกาศไม่ได้ระบุว่ากรณีใดต้องทดลอง 1 สัปดาห์หรือ 2 สัปดาห์ จึงควรสอบถามโรงพยาบาลให้ชัดเจนเรื่องระยะเวลาและรูปแบบรายงานก่อนเริ่มทดลอง.[2]

AHI คือค่าเฉลี่ยจำนวนครั้งที่หยุดหายใจหรือหายใจแผ่วต่อชั่วโมง ซึ่งได้จากการตรวจการนอนหลับ ตัวเลขนี้ต้องให้แพทย์แปลผลร่วมกับผลตรวจและสุขภาพโดยรวม ไม่ควรนำไปวินิจฉัยโรคหรือตัดสินสิทธิเอง.[2]

เกณฑ์รับเครื่อง PAP/CPAP เครื่องถัดไป (ครั้งที่ 2 เป็นต้นไป)

ตามประกาศใหม่ปี 2569 การขอรับเครื่อง PAP/CPAP เครื่องถัดไปต้องทำผ่านโรงพยาบาลตามสิทธิ โดยเกณฑ์ปัจจุบันมีดังนี้.[2]

  • มีหลักฐานว่าเครื่องเดิมชำรุด.[2]
  • ทดลองใช้เครื่องใหม่อย่างน้อย 4 สัปดาห์.[2]
  • มีรายงานการใช้เครื่องใหม่เฉลี่ยอย่างน้อย 4 ชั่วโมงต่อคืน โดยคำนวณรวมทุกคืนในช่วงทดลอง.[2]

ประกาศใหม่ปี 2569 ไม่ได้กำหนดระยะรอ 5 ปีสำหรับเครื่อง PAP/CPAP เครื่องถัดไป.[2]

ส่วนประกาศเดิมปี 2567 กำหนดว่า หากจะขอเครื่องครั้งที่ 2 เป็นต้นไป เครื่องเดิมต้องชำรุดและซ่อมแซมไม่ได้ โดยมีบริษัทผู้จำหน่ายยืนยัน เปลี่ยนทดแทนได้ทุก 5 ปี และต้องมีหลักฐานว่าใช้เครื่องเฉลี่ยอย่างน้อย 4 ชั่วโมงต่อวัน ไม่น้อยกว่า 70% ของวันทั้งหมด ในช่วงไม่น้อยกว่า 3 เดือน ผู้ที่เคยได้รับสิทธิตามประกาศเดิมควรให้โรงพยาบาลตรวจสอบสถานะเป็นรายกรณี.[2,3]

เกณฑ์รับหน้ากาก PAP ทดแทนตั้งแต่ครั้งที่ 2 เป็นต้นไป

หากต้องการขอหน้ากาก PAP ทดแทนตั้งแต่ครั้งที่ 2 เป็นต้นไป ให้ติดต่อโรงพยาบาลตามสิทธิก่อน โดยเกณฑ์ปัจจุบันมีดังนี้.[2]

  • หน้ากากชำรุดหรือใช้งานไม่ได้.[2]
  • เบิกได้ไม่เกิน 1 ชิ้นต่อปี.[2]
  • มีหลักฐานว่าใช้เครื่องเฉลี่ยอย่างน้อย 4 ชั่วโมงต่อวัน ไม่น้อยกว่า 70% ของวันทั้งหมด ในช่วงไม่น้อยกว่า 3 เดือน.[2]

เงื่อนไขทั้งสามข้อนี้มีมาตั้งแต่ประกาศปี 2567 ไม่ใช่เงื่อนไขใหม่ของปี 2569.[2,3]

ขั้นตอนการใช้สิทธิประกันสังคมสำหรับเครื่อง PAP/CPAP

  1. ตรวจสถานะผู้ประกันตนและโรงพยาบาลตามสิทธิ ดูว่าสถานะยังใช้งานได้หรือไม่ และโรงพยาบาลตามสิทธิคือที่ใด หากไม่แน่ใจ ให้สอบถามสายด่วนประกันสังคม 1506.[5,6]
  2. พบแพทย์ที่โรงพยาบาลตามสิทธิ เล่าอาการที่เป็นอยู่ เช่น นอนกรน คนใกล้ชิดสังเกตว่าหยุดหายใจขณะหลับ หรือง่วงนอนผิดปกติในตอนกลางวัน
  3. รับการประเมินก่อนส่งตรวจ แพทย์จะซักประวัติ ตรวจร่างกาย และใช้แบบประเมิน STOP-Bang ประกอบการพิจารณา แบบประเมินนี้ใช้ประเมินความเสี่ยงโรคหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น โดยประกาศกำหนดเกณฑ์ไว้ที่ 4 คะแนนขึ้นไป ส่วนกรณีที่อยู่นอกเหนือจากหลักเกณฑ์ที่ประกาศกำหนด แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านเวชศาสตร์การนอนหลับจะเป็นผู้พิจารณาความจำเป็นในการตรวจการนอนหลับ.[2]
  4. ตรวจการนอนหลับ โรงพยาบาลพิจารณาว่าควรตรวจแบบชนิดที่ 1 หรือชนิดที่ 2 และอาจส่งต่อไปยังสถานพยาบาลอื่นหากเกินศักยภาพ.[2]
  5. ให้แพทย์ประเมินว่าเข้าเกณฑ์ทางการแพทย์สำหรับรับ PAP หรือไม่ โดยดูจากผลตรวจ ค่า AHI โรคร่วม การรักษาที่ผ่านมา และความเหมาะสมของเครื่อง.[2]
  6. ทดลองใช้และเก็บรายงาน ตามระยะเวลาที่โรงพยาบาลยืนยันก่อนเริ่มทดลอง.[2]
  7. รอให้โรงพยาบาลแจ้งวิธีรับเครื่อง หากโรงพยาบาลตามสิทธิดำเนินการเองไม่ได้เพราะเกินศักยภาพ โรงพยาบาลจะประสานส่งต่อไปยังสถานพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่าหรือมีคุณสมบัติตามประกาศ ซึ่งไม่ได้หมายความว่าผู้ประกันตนควรไปซื้อเครื่องจากร้านเอง ส่วนเรื่องระยะเวลา ประกาศกำหนดให้โรงพยาบาลจัดหาเครื่องและหน้ากากภายใน 1 เดือน แต่ไม่ได้ระบุว่าเริ่มนับจากวันไหน จึงควรสอบถามโรงพยาบาลให้ชัดเจน.[2]

ควรเตรียมข้อมูลอะไรไปโรงพยาบาล

รายการต่อไปนี้เป็นแนวทางเตรียมตัวเท่านั้น ไม่ใช่รายการเอกสารที่ประกาศกำหนดให้ใช้เหมือนกันทุกโรงพยาบาล

  • บัตรประชาชนและชื่อโรงพยาบาลตามสิทธิ หากไม่แน่ใจว่าเป็นโรงพยาบาลใด ให้สอบถามสายด่วนประกันสังคม 1506
  • ผล Sleep Test หรือใบรับรองแพทย์เดิม ถ้ามี
  • รายชื่อโรคประจำตัวและยาที่ใช้อยู่
  • รายงานการใช้เครื่องเดิม และรายละเอียดปัญหาของเครื่องหรือหน้ากาก สำหรับผู้ที่ใช้เครื่องอยู่แล้ว
  • คำถามเรื่องชนิดเครื่อง ค่าใช้จ่ายส่วนเกิน การรับประกัน และผู้รับผิดชอบหลังส่งมอบ

เบิกเครื่อง CPAP ยี่ห้ออะไร และเลือกเครื่องเองได้ไหม

ประกาศไม่ได้ระบุยี่ห้อ และไม่ได้รับรองว่าผู้ประกันตนจะเลือกซื้อเครื่องรุ่นใดก็ได้เอง แต่กำหนดคุณสมบัติและความรับผิดชอบที่เกี่ยวข้องไว้ดังนี้.[2]

  1. โรงพยาบาลต้องจัดหาเครื่องที่มีการรับประกันตัวเครื่องอย่างน้อย 5 ปี และหากเครื่องชำรุด โรงพยาบาลต้องรับผิดชอบซ่อมหรือเปลี่ยนให้.[2]
  2. เครื่องต้องผ่านการรับรองคุณภาพมาตรฐานจาก สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.).[2]
  3. เป็นเครื่อง PAP แรงดันบวกแบบ 1 ระดับ, 2 ระดับ หรือแบบอัตโนมัติ.[2]
  4. เครื่องต้องมีระบบคำนวณร้อยละของวันที่ใช้เครื่องเฉลี่ยอย่างน้อย 4 ชั่วโมงต่อวัน และบันทึกข้อมูลการใช้งานนี้ได้ต่อเนื่องอย่างน้อย 1 ปี ข้อนี้เป็นคุณสมบัติที่เครื่องต้องมี ไม่ใช่เกณฑ์รับสิทธิเพิ่มเติมสำหรับผู้ป่วย.[2]
  5. บริษัทผู้จำหน่ายต้องมีระบบติดตามผลและให้ความรู้แก่ผู้ใช้ (PAP Education).[2]

แม้ประกาศจะกล่าวถึงค่าใช้จ่ายส่วนเกินในกรณีที่ผู้ป่วยต้องการเอง แต่ก็ไม่ได้เปิดเป็นสิทธิทั่วไปให้ซื้อเครื่องจากร้านใดก็ได้ แล้วนำมาเบิกหรือหักเป็นส่วนลดภายหลัง.[2]

เกณฑ์ปี 2569 เปลี่ยนจากเดิมอย่างไร

เปรียบเทียบเกณฑ์ปี 2567 กับปี 2569

เปรียบเทียบเกณฑ์รับเครื่องและหน้ากาก PAP/CPAP ปี 2567 กับปี 2569
กรณี เกณฑ์เดิมปี 2567 เกณฑ์ใหม่ปี 2569
เครื่อง PAP/CPAP เครื่องแรก AHI >15 หรือ AHI 5–15 ร่วมกับโรคหลอดเลือดหัวใจ ความดันโลหิตสูง หรือโรคหลอดเลือดสมอง[3] AHI ≥30 หรือ AHI 15–29 ร่วมกับโรคหลอดเลือดสมอง กล้ามเนื้อหัวใจตาย ภาวะหัวใจล้มเหลว หรือความดันโลหิตสูงที่ดื้อต่อการรักษา และต้องทดลองใช้อย่างน้อย 1 หรือ 2 สัปดาห์ตามที่โรงพยาบาลยืนยัน โดยมีรายงานการใช้เฉลี่ยอย่างน้อย 4 ชั่วโมงต่อคืน คำนวณรวมทุกคืนในช่วงทดลอง[2]
เครื่อง PAP/CPAP เครื่องถัดไป เครื่องเดิมชำรุดและซ่อมแซมไม่ได้ โดยมีบริษัทผู้จำหน่ายยืนยัน เปลี่ยนได้ทุก 5 ปี และมีหลักฐานว่าใช้เครื่องเฉลี่ยอย่างน้อย 4 ชั่วโมงต่อวัน ไม่น้อยกว่า 70% ของวันทั้งหมด ในช่วงไม่น้อยกว่า 3 เดือน[3] มีหลักฐานว่าเครื่องเดิมชำรุด ทดลองใช้เครื่องใหม่อย่างน้อย 4 สัปดาห์ และใช้เฉลี่ยอย่างน้อย 4 ชั่วโมงต่อคืน โดยคำนวณรวมทุกคืนในช่วงทดลอง และไม่ได้กำหนดระยะรอ 5 ปี[2]
หน้ากาก PAP ทดแทนตั้งแต่ครั้งที่ 2 อัตรา 4,000 บาท ต้องชำรุดหรือใช้งานไม่ได้ เบิกได้ไม่เกิน 1 ชิ้นต่อปี และมีหลักฐานว่าใช้เครื่องเฉลี่ยอย่างน้อย 4 ชั่วโมงต่อวัน ไม่น้อยกว่า 70% ของวันทั้งหมด ในช่วงไม่น้อยกว่า 3 เดือน[3] อัตรา 4,000 บาท ต้องชำรุดหรือใช้งานไม่ได้ เบิกได้ไม่เกิน 1 ชิ้นต่อปี และมีหลักฐานว่าใช้เครื่องเฉลี่ยอย่างน้อย 4 ชั่วโมงต่อวัน ไม่น้อยกว่า 70% ของวันทั้งหมด ในช่วงไม่น้อยกว่า 3 เดือน เงื่อนไขทั้งสามข้อนี้มีมาตั้งแต่ประกาศปี 2567 ไม่ใช่เงื่อนไขใหม่ของปี 2569[2,3]

เรื่องที่ควรถามโรงพยาบาลก่อนรับเครื่องหรือจ่ายเงิน

  • ต้องทดลองใช้เครื่องแรก 1 หรือ 2 สัปดาห์ และรายงานการใช้ต้องเป็นรูปแบบใด
  • โรงพยาบาลเป็นผู้จัดหาเองหรือส่งต่อไปที่ใด และระยะ “ภายใน 1 เดือน” เริ่มนับจากวันใด
  • มีเครื่อง PAP ชนิด ยี่ห้อ และรุ่นใดบ้างในรายการจัดหา และรุ่นไหนเหมาะกับคำสั่งรักษาของแพทย์
  • หากต้องการคุณสมบัติเพิ่ม จะมีค่าใช้จ่ายส่วนเกินเท่าไร และต้องชำระให้หน่วยงานใด
  • ใครรับผิดชอบเรื่องการสอนใช้เครื่อง การติดตามผล การรับประกัน การซ่อม การเปลี่ยนเครื่อง และเครื่องสำรองระหว่างส่งซ่อม

คำถามที่พบบ่อย

นอนกรนอย่างเดียว เบิกเครื่อง CPAP ได้ไหม

ยังสรุปไม่ได้ อาการนอนกรนเป็นเหตุผลที่ควรไปพบแพทย์ แต่การจะได้รับเครื่องต้องผ่านทั้งผลตรวจการนอนหลับ เกณฑ์ความรุนแรง การรักษาที่ผ่านมา การทดลองใช้ PAP และขั้นตอนของโรงพยาบาล.[2]

Sleep Test เบิกประกันสังคมได้ไหม

ได้ หากแพทย์และโรงพยาบาลตามสิทธิพิจารณาว่าจำเป็น โดยประกันสังคมกำหนดอัตราการตรวจชนิดที่ 1 ไม่เกิน 7,000 บาท และชนิดที่ 2 ไม่เกิน 6,000 บาท ส่วนสิทธิการตรวจเป็นคนละเรื่องกับเงื่อนไขการรับเครื่อง PAP.[2]

มาตรา 39 ใช้สิทธิได้ไหม

ได้ หากสถานะผู้ประกันตนมาตรา 39 ยังใช้งานได้ และส่งเงินสมทบมาแล้วอย่างน้อย 3 เดือน ภายใน 15 เดือนก่อนเดือนที่เข้ารับบริการ จากนั้นให้เริ่มที่โรงพยาบาลตามสิทธิ เพื่อให้แพทย์ประเมิน ตรวจการนอนหลับ และพิจารณาว่าเข้าเกณฑ์รับเครื่อง PAP ตามประกาศหรือไม่.[2,5,6]

ซื้อเครื่องเองก่อนแล้วเบิก 20,000 บาทได้ไหม

ไม่ควรซื้อเองก่อน เพราะประกาศไม่ได้รับรองการซื้อเครื่องเองแล้วนำมาเบิกคืน หรือการใช้วงเงิน 20,000 บาทเป็นส่วนลดทั่วไป ต้องให้โรงพยาบาลยืนยันวิธีจัดหา รุ่นเครื่อง และช่องทางชำระเงินก่อน.[2]

เปลี่ยนหน้ากากได้ทุกปีหรือไม่

ไม่ใช่สิทธิที่ได้อัตโนมัติทุกปี การเบิกหน้ากากตั้งแต่ครั้งที่ 2 เป็นต้นไป ต้องเป็นกรณีที่หน้ากากชำรุดหรือใช้งานไม่ได้ เบิกได้ไม่เกิน 1 ชิ้นต่อปี และต้องมีหลักฐานการใช้ PAP ตามเกณฑ์.[2]

สรุป

เครื่อง CPAP/PAP อยู่ในสิทธิประกันสังคมสำหรับผู้ที่เข้าเกณฑ์ สิ่งที่ควรทำคือ ตรวจสถานะผู้ประกันตนและโรงพยาบาลตามสิทธิ พบแพทย์ รับการตรวจการนอนหลับ หากเข้าเกณฑ์ให้ทดลองใช้ PAP ตามระยะเวลาที่โรงพยาบาลยืนยัน แล้วรอให้โรงพยาบาลแจ้งวิธีรับเครื่องก่อนจ่ายเงินหรือเลือกเครื่อง.[2,5,6]

บทความนี้เป็นข้อมูลทั่วไปจากประกาศ ใช้แทนการวินิจฉัยหรือคำแนะนำเฉพาะตัวจากแพทย์ไม่ได้ ส่วนเอกสารที่ต้องใช้ ขั้นตอนการส่งต่อ ระยะเวลารอรับเครื่อง และรุ่นเครื่อง อาจแตกต่างกันไปในแต่ละโรงพยาบาล

ศัลยแพทย์ โรงพยาบาลวิชัยยุทธ