เครื่อง CPAP เบิกประกันสังคมได้ไหม? สรุปสิทธิและขั้นตอนปี 2569

เบิกได้ แต่ต้องดำเนินการผ่านโรงพยาบาลตามสิทธิ ไม่ใช่ซื้อเครื่องเองก่อนแล้วนำใบเสร็จไปเบิก หรือใช้วงเงิน 20,000 บาทเป็นส่วนลดกับร้านทั่วไป ผู้ประกันตนต้องผ่านการประเมิน ตรวจการนอนหลับ เข้าเกณฑ์ทางการแพทย์ และทดลองใช้เครื่องตามประกาศที่มีผลตั้งแต่ 30 กรกฎาคม 2569.²

สรุปเร็ว: ประกันสังคมจ่ายอะไร และต้องเริ่มที่ไหน

• ใครใช้สิทธิได้: ผู้ประกันตนมาตรา 33 และมาตรา 39 ที่สถานะสิทธิยังใช้งาน และส่งเงินสมทบไม่น้อยกว่า 3 เดือน ภายใน 15 เดือนก่อนเดือนที่รับบริการ โดยยังต้องผ่านเกณฑ์ทางการแพทย์.⁵⁶
• เริ่มที่ไหน: โรงพยาบาลตามสิทธิ เพื่อให้แพทย์ประเมินและจัดเส้นทางตรวจหรือส่งต่อ.²
• Sleep Test: ชนิดที่ 1 มีเจ้าหน้าที่เฝ้าติดตามตลอดการตรวจ จ่ายตามจริงไม่เกิน 7,000 บาท ส่วนชนิดที่ 2 ตรวจวัดค่าเหมือนชนิดที่ 1 แต่ไม่มีเจ้าหน้าที่เฝ้าติดตาม จ่ายตามจริงไม่เกิน 6,000 บาท.²
• เครื่อง PAP: จ่ายในกระบวนการของโรงพยาบาล ชุดละ 20,000 บาท ชุดประกอบด้วยเครื่อง หน้ากาก ท่อต่อ และอุปกรณ์ที่เกี่ยวข้องพร้อมใช้งาน.²
• หน้ากาก PAP: อัตรา ชิ้นละ 4,000 บาท ส่วนเงื่อนไขการเบิกหน้ากากทดแทนตั้งแต่ครั้งที่ 2 เป็นต้นไปอธิบายแยกในหัวข้อด้านล่าง.²

ผู้ประกันตนมาตรา 40 ใช้สิทธิรักษาพยาบาลเดิมของตน เช่น หลักประกันสุขภาพแห่งชาติหรือบัตรทอง จึงไม่ควรถือว่าสิทธิ PAP ในบทความนี้เป็นสิทธิค่ารักษาของมาตรา 40.⁷

อย่าซื้อเครื่องล่วงหน้าเพราะคาดว่าจะเบิกได้ ประกาศกำหนดให้โรงพยาบาลตามสิทธิเป็นผู้วินิจฉัยและจัดหาเครื่อง หรือส่งต่อเมื่อเกินศักยภาพ.²

เกณฑ์รับเครื่องและหน้ากาก PAP/CPAP

คำว่า PAP ในประกาศใหม่ครอบคลุมเครื่องแรงดันบวกแบบ 1 ระดับ, 2 ระดับ หรือแบบอัตโนมัติตามคุณสมบัติที่กำหนด ส่วน CPAP เป็นคำที่คนทั่วไปใช้เรียกกันบ่อย เกณฑ์ด้านล่างต้องดำเนินการผ่านโรงพยาบาลตามสิทธิ ไม่ใช่ซื้อเครื่องหรือหน้ากากเองก่อนแล้วนำมาเบิก.²

เกณฑ์รับเครื่อง PAP/CPAP เครื่องแรก

การรับเครื่อง PAP/CPAP เครื่องแรกไม่ได้ดูเฉพาะค่า AHI แต่ต้องมีเงื่อนไขร่วมกันดังนี้.²

1. แพทย์ประเมินแล้วว่ารักษาด้วยวิธีอนุรักษ์แล้วไม่ได้ผล หรือไม่สามารถแก้ไขได้ด้วยการผ่าตัดที่ไม่ซับซ้อน หรือผ่าตัดแล้วไม่ได้ผล
2. มีผลตรวจการนอนหลับและรายงานผล
3. เข้าเกณฑ์ความรุนแรงข้อใดข้อหนึ่ง
   • AHI ≥30 ครั้งต่อชั่วโมง หรือ
   • AHI 15–29 ครั้งต่อชั่วโมง และมีอย่างน้อยหนึ่งภาวะตามประกาศ ได้แก่ โรคหลอดเลือดสมอง กล้ามเนื้อหัวใจตาย ภาวะหัวใจล้มเหลว หรือความดันโลหิตสูงดื้อการรักษาตั้งแต่ 140/90 มม.ปรอท ขณะใช้ยาลดความดันอย่างน้อย 3 กลุ่ม
4. ทดลองใช้ PAP อย่างน้อย 1 หรือ 2 สัปดาห์ โดยให้โรงพยาบาลยืนยันระยะเวลาก่อนเริ่มทดลอง และมีรายงานการใช้เฉลี่ยอย่างน้อย 4 ชั่วโมงต่อคืน โดยคำนวณรวมทุกคืนในช่วงทดลอง

ประกาศไม่ได้ระบุว่ากรณีใดต้องทดลอง 1 สัปดาห์หรือ 2 สัปดาห์ จึงควรยืนยันระยะเวลาและรูปแบบรายงานกับโรงพยาบาลก่อนเริ่มทดลอง.²

AHI คือค่าเฉลี่ยจำนวนครั้งที่หยุดหายใจหรือหายใจแผ่วต่อชั่วโมงจากการตรวจการนอนหลับ ตัวเลขนี้ต้องให้แพทย์อ่านร่วมกับผลตรวจและสุขภาพโดยรวม ไม่ควรใช้วินิจฉัยโรคหรือตัดสินสิทธิด้วยตนเอง.²

เกณฑ์รับเครื่อง PAP/CPAP เครื่องถัดไป (ครั้งที่ 2 เป็นต้นไป)

ตามประกาศใหม่ปี 2569 ผู้ขอรับเครื่อง PAP/CPAP เครื่องถัดไปต้องดำเนินการผ่านโรงพยาบาลตามสิทธิและมีเกณฑ์ปัจจุบันดังนี้.²

• มีหลักฐานว่าเครื่องเดิมชำรุด.²
• ทดลองใช้เครื่องใหม่อย่างน้อย 4 สัปดาห์.²
• มีรายงานการใช้เครื่องใหม่เฉลี่ยอย่างน้อย 4 ชั่วโมงต่อคืน โดยคำนวณรวมทุกคืนในช่วงทดลอง.²

ประกาศใหม่ปี 2569 ไม่ได้กำหนดระยะรอ 5 ปีสำหรับเครื่อง PAP/CPAP เครื่องถัดไป.²

ส่วนประกาศเดิมปี 2567 กำหนดให้เครื่องครั้งที่ 2 เป็นต้นไปต้องชำรุดและไม่สามารถซ่อมแซมได้ มีบริษัทผู้จำหน่ายยืนยัน เปลี่ยนทดแทนได้ทุก 5 ปี และมีหลักฐานว่าใช้เครื่องเฉลี่ยอย่างน้อย 4 ชั่วโมงต่อวัน ไม่น้อยกว่า 70% ของวันทั้งหมด ในช่วงไม่น้อยกว่า 3 เดือน ผู้ที่เคยได้รับสิทธิตามประกาศเดิมควรให้โรงพยาบาลตรวจสถานะเป็นรายกรณี.²³

เกณฑ์รับหน้ากาก PAP ทดแทนตั้งแต่ครั้งที่ 2 เป็นต้นไป

ให้ติดต่อโรงพยาบาลตามสิทธิก่อนเพื่อขอหน้ากาก PAP ทดแทนตั้งแต่ครั้งที่ 2 เป็นต้นไป โดยเกณฑ์ปัจจุบันมีดังนี้.²

• หน้ากากชำรุดหรือใช้งานไม่ได้.²
• เบิกได้ไม่เกิน 1 ชิ้นต่อปี.²
• มีหลักฐานว่าใช้เครื่องเฉลี่ยอย่างน้อย 4 ชั่วโมงต่อวัน ไม่น้อยกว่า 70% ของวันทั้งหมด ในช่วงไม่น้อยกว่า 3 เดือน.²

เงื่อนไขทั้งสามข้อนี้มีอยู่แล้วในประกาศปี 2567 และไม่ได้เพิ่งนำมาใช้ในปี 2569.²³

ขั้นตอนการใช้สิทธิประกันสังคมสำหรับเครื่อง PAP/CPAP

1. ตรวจสถานะผู้ประกันตนและโรงพยาบาลตามสิทธิ ตรวจว่าสถานะยังใช้งานและชื่อโรงพยาบาลตามสิทธิ หากไม่แน่ใจ ให้สอบถาม SSO 1506.⁵⁶
2. พบแพทย์ที่โรงพยาบาลตามสิทธิ แจ้งอาการ เช่น นอนกรน มีคนสังเกตว่าหยุดหายใจ สะดุ้งหายใจ หรือง่วงผิดปกติระหว่างวัน
3. รับการประเมินก่อนส่งตรวจ แพทย์ซักประวัติ ตรวจร่างกาย และพิจารณาคะแนน STOP-Bang หรือให้แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านเวชศาสตร์การนอนหลับพิจารณาในกรณีนอกเกณฑ์.²
4. ตรวจการนอนหลับ โรงพยาบาลพิจารณาว่าเหมาะกับชนิดที่ 1 หรือชนิดที่ 2 และอาจส่งต่อหากเกินศักยภาพ.²
5. ให้แพทย์ประเมินสิทธิรับ PAP จากผลตรวจ ค่า AHI โรคร่วม การรักษาที่ผ่านมา และความเหมาะสมของเครื่อง.²
6. ทดลองใช้และเก็บรายงาน ตามระยะเวลาที่โรงพยาบาลยืนยันก่อนเริ่มทดลอง.²
7. รอให้โรงพยาบาลแจ้งวิธีรับเครื่อง หากโรงพยาบาลตามสิทธิไม่สามารถดำเนินการได้เพราะเกินศักยภาพ โรงพยาบาลจะประสานส่งต่อไปยังสถานพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่าหรือมีคุณสมบัติตามประกาศ การส่งต่อไม่ได้หมายความว่าผู้ประกันตนควรซื้อเครื่องจากร้านเอง ประกาศกำหนดให้โรงพยาบาลจัดหาเครื่องและหน้ากากภายใน 1 เดือน แต่ไม่ได้ระบุว่าเริ่มนับจากเหตุการณ์ใด จึงควรถามโรงพยาบาลว่าเริ่มนับจากวันใด.²

ควรเตรียมข้อมูลอะไรไปโรงพยาบาล

รายการต่อไปนี้เป็นแนวทางเตรียมตัว ไม่ใช่รายการเอกสารกลางที่ประกาศกำหนดเหมือนกันทุกโรงพยาบาล

• บัตรประชาชนและชื่อโรงพยาบาลตามสิทธิ หากไม่แน่ใจว่าเป็นโรงพยาบาลใด ให้สอบถาม SSO 1506
• ผล Sleep Test หรือใบรับรองแพทย์เดิม ถ้ามี
• รายชื่อโรคประจำตัวและยาที่ใช้อยู่
• รายงานการใช้เครื่องเดิมและข้อมูลปัญหาเครื่องหรือหน้ากาก ถ้าใช้อยู่แล้ว
• คำถามเรื่องชนิดเครื่อง ค่าใช้จ่ายส่วนเกิน การรับประกัน และผู้รับผิดชอบหลังส่งมอบ

เบิกเครื่อง CPAP ยี่ห้ออะไร และเลือกเครื่องเองได้ไหม

ประกาศไม่ได้ระบุยี่ห้อหรือรับรองว่าผู้ประกันตนเลือกซื้อเครื่องรุ่นใดก็ได้เอง แต่กำหนดคุณสมบัติและความรับผิดชอบที่เกี่ยวข้องไว้ดังนี้.²

1. โรงพยาบาลต้องจัดหาเครื่องที่รับประกันตัวเครื่องอย่างน้อย 5 ปี และรับผิดชอบซ่อมหรือเปลี่ยนหากเครื่องชำรุด.²
2. เครื่องต้องผ่านการรับรองคุณภาพมาตรฐานจาก สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.).²
3. เป็นเครื่อง PAP แรงดันบวกแบบ 1 ระดับ, 2 ระดับ หรือแบบอัตโนมัติ.²
4. เครื่องต้องคำนวณและบันทึกการใช้เป็นร้อยละของวันที่ใช้เฉลี่ยอย่างน้อย 4 ชั่วโมงต่อวัน ต่อเนื่องได้อย่างน้อย 1 ปี.²
5. บริษัทผู้จำหน่ายต้องมีระบบติดตามผลและให้ความรู้แก่ผู้ใช้ (PAP Education).²

แม้ประกาศกล่าวถึงค่าใช้จ่ายส่วนเกินเมื่อเป็นความต้องการของผู้ป่วย แต่ไม่ได้เปิดเป็นสิทธิทั่วไปให้ซื้อจากร้านใดก็ได้แล้วนำมาเบิกหรือหักส่วนลดภายหลัง.²

เกณฑ์ปี 2569 เปลี่ยนจากเดิมอย่างไร

เปรียบเทียบเกณฑ์ปี 2567 กับปี 2569

เปรียบเทียบเกณฑ์รับเครื่องและหน้ากาก PAP/CPAP ปี 2567 กับปี 2569

กรณี	เกณฑ์เดิมปี 2567	เกณฑ์ใหม่ปี 2569
เครื่อง PAP/CPAP เครื่องแรก	AHI >15 หรือ AHI 5–15 ร่วมกับโรคหลอดเลือดหัวใจ ความดันโลหิตสูง หรือโรคหลอดเลือดสมอง3	AHI ≥30 หรือ AHI 15–29 ร่วมกับโรคหลอดเลือดสมอง กล้ามเนื้อหัวใจตาย ภาวะหัวใจล้มเหลว หรือความดันโลหิตสูงดื้อการรักษา และทดลองใช้ 1 หรือ 2 สัปดาห์ตามที่โรงพยาบาลยืนยัน2
เครื่อง PAP/CPAP เครื่องถัดไป	เครื่องเดิมชำรุดและไม่สามารถซ่อมแซมได้ มีบริษัทผู้จำหน่ายยืนยัน เปลี่ยนได้ทุก 5 ปี และมีหลักฐานว่าใช้เครื่องเฉลี่ยอย่างน้อย 4 ชั่วโมงต่อวัน ไม่น้อยกว่า 70% ของวันทั้งหมด ในช่วงไม่น้อยกว่า 3 เดือน3	มีหลักฐานเครื่องเดิมชำรุด และทดลองเครื่องใหม่เฉลี่ยอย่างน้อย 4 ชั่วโมงต่อคืน โดยคำนวณทุกคืนในช่วงทดลองอย่างน้อย 4 สัปดาห์ โดยไม่ได้กำหนดระยะรอ 5 ปี2
หน้ากาก PAP ทดแทนตั้งแต่ครั้งที่ 2	อัตรา 4,000 บาท ต้องชำรุดหรือใช้งานไม่ได้ ไม่เกิน 1 ชิ้นต่อปี และมีหลักฐานว่าใช้เครื่องเฉลี่ยอย่างน้อย 4 ชั่วโมงต่อวัน ไม่น้อยกว่า 70% ของวันทั้งหมด ในช่วงไม่น้อยกว่า 3 เดือน3	อัตรา 4,000 บาท ต้องชำรุดหรือใช้งานไม่ได้ เบิกได้ไม่เกิน 1 ชิ้นต่อปี และมีหลักฐานว่าใช้เครื่องเฉลี่ยอย่างน้อย 4 ชั่วโมงต่อวัน ไม่น้อยกว่า 70% ของวันทั้งหมด ในช่วงไม่น้อยกว่า 3 เดือน เงื่อนไขทั้งสามข้อนี้มีอยู่แล้วในประกาศปี 2567 และไม่ได้เพิ่งนำมาใช้ในปี 256923

คำถามที่ควรถามโรงพยาบาลก่อนรับเครื่องหรือจ่ายเงิน

• ต้องทดลองใช้เครื่องแรก 1 หรือ 2 สัปดาห์ และใช้รายงานรูปแบบใด
• โรงพยาบาลเป็นผู้จัดหาเองหรือส่งต่อไปที่ใด และระยะ “ภายใน 1 เดือน” เริ่มนับจากวันใด
• เครื่อง PAP ชนิดใด ยี่ห้อใด และรุ่นใดอยู่ในรายการจัดหา และรุ่นใดเหมาะกับคำสั่งรักษาของแพทย์
• หากต้องการคุณสมบัติเพิ่ม มีค่าใช้จ่ายส่วนเกินเท่าไร และชำระให้หน่วยงานใด
• ใครรับผิดชอบการสอนใช้ ติดตามผล รับประกัน ซ่อม เปลี่ยนเครื่อง และเครื่องสำรองระหว่างซ่อม

คำถามที่พบบ่อย

นอนกรนอย่างเดียว เบิกเครื่อง CPAP ได้ไหม

ยังสรุปไม่ได้ อาการนอนกรนเป็นเหตุให้ควรพบแพทย์ แต่การรับเครื่องต้องผ่านผลตรวจการนอนหลับ เกณฑ์ความรุนแรง การรักษาที่ผ่านมา การทดลองใช้ PAP และขั้นตอนของโรงพยาบาล.²

Sleep Test เบิกประกันสังคมได้ไหม

ได้เมื่อแพทย์และโรงพยาบาลตามสิทธิพิจารณาว่าจำเป็น ประกันสังคมกำหนดอัตราชนิดที่ 1 ไม่เกิน 7,000 บาท และชนิดที่ 2 ไม่เกิน 6,000 บาท สิทธิการตรวจแยกจากเงื่อนไขการรับเครื่อง PAP.²

มาตรา 39 ใช้สิทธิได้ไหม

ได้ ผู้ประกันตนมาตรา 39 ต้องมีสถานะใช้งานและส่งเงินสมทบไม่น้อยกว่า 3 เดือน ภายใน 15 เดือนก่อนเดือนที่รับบริการ จากนั้นเริ่มที่โรงพยาบาลตามสิทธิ เพื่อให้แพทย์ประเมิน ตรวจการนอนหลับ และพิจารณาว่าเข้าเกณฑ์รับเครื่อง PAP ตามประกาศหรือไม่.²⁵⁶

ซื้อเครื่องเองก่อนแล้วเบิก 20,000 บาทได้ไหม

ประกาศไม่ได้รับรองเส้นทางซื้อเองแล้วเบิกคืน หรือใช้ 20,000 บาทเป็นส่วนลดทั่วไป ต้องให้โรงพยาบาลยืนยันการจัดหา รุ่น และช่องทางชำระเงินก่อน.²

เปลี่ยนหน้ากากได้ทุกปีหรือไม่

ไม่ใช่สิทธิอัตโนมัติ หน้ากากครั้งที่ 2 เป็นต้นไปต้องชำรุดหรือใช้งานไม่ได้ เบิกได้ไม่เกิน 1 ชิ้นต่อปี และมีหลักฐานการใช้ PAP ตามเกณฑ์.²

สรุป

เครื่อง CPAP/PAP อยู่ในสิทธิประกันสังคมสำหรับผู้ที่เข้าเกณฑ์ โดยควร ตรวจสถานะผู้ประกันตนและโรงพยาบาลตามสิทธิ พบแพทย์ รับการตรวจการนอนหลับ หากเข้าเกณฑ์ให้ทดลองใช้ PAP ตามระยะเวลาที่โรงพยาบาลยืนยัน และรอให้โรงพยาบาลแจ้งวิธีรับเครื่องก่อนจ่ายเงินหรือเลือกเครื่อง.²⁵⁶

บทความนี้ให้ข้อมูลทั่วไปจากประกาศ ไม่ใช้แทนการวินิจฉัยหรือคำแนะนำเฉพาะบุคคลจากแพทย์ รายละเอียดเอกสาร การส่งต่อ ระยะรอ และรุ่นเครื่องอาจต่างกันตามโรงพยาบาล